ETAPA UNO: VALORACIÓN

La Valoración es el primer paso del Proceso de Enfermería y se puede describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un cliente. Consta de dos componentes: recogida de datos y documentación.

I. RECOGIDA DE DATOS

El profesional de enfermería recopia los datos de salud Criterios de determinación La prioridad de la recogida de datos está determinada por la situación o necesidades inmediatas del cliente. Los datos pertinentes se reúnen utilizando técnicas de valoración adecuadas. En la recopilación de datos intervienen el cliente, seres queridos y prestadores de atención sanitaria cuando se considere oportuno. El proceso de recogida de datos es sistemático y continuo. Los datos importantes se documentan en forma recuperable.

Tipos y fuentes de datos Tipos de datos Subjetivos. La percepción individual de una situación o una serie de acontecimientos. Objetivos. Información susceptible de ser observada y medida. Históricos. Situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado. Actuales. Situaciones o acontecimientos que se están produciendo en el momento. Fuentes de datos Primarias. Información obtenida directamente del cliente. Secundarias. Información sobre un cliente obtenida de otras personas, documentos o registros.

Prioridad en la recogida de datos.

JERARQUÍA DE MASLOW

JERARQUÍA DE KALISH

Métodos de recogida de datos.

ENTREVISTA

OBSERVACIÓN

EXPLORACIÓN FÍSICA

II. DOCUMENTACIÓN

Objetivos de la documentación:

-favorece la comunicación

-facilita la prestación de una asistencia de calidad al paciente

-proporciona mecanismos para la evaluación de la asistencia

-forma un registro legal permanente

-fuente de datos para la investigación.

Directrices para la documentación

- Escriba las anotaciones de forma objetiva, sin sesgos, juicios de valor ni opiniones personales.

- Incluya información importante compartida con usted por el cliente o la familia

- Documente información suficiente para apoyar sus interpretaciones del aspecto y conducta del cliente

- Evite generalizaciones, incluyendo términos globales como bueno, regular, habitual, normal

- Describa los hallazgos de la forma más completa posible, incluyendo características definitorias como tamaño y forma

- Documente los datos de forma clara y concisa, evitando información superflua y frases largas y prolijas

- Escriba las anotaciones a mano o a máquina de forma legible y en tinta indeleble

- No manipule el registro clínico

- Las anotaciones deben ser correctas gramatical y ortográficamente

- No deje espacios que permitan a otros introducir información en sus anotaciones

- Identifique correctamente las entradas posteriores

- Sea meticuloso en la documentación de la información que ha comunicado a un médico

- Cuando un cliente no coopera o decide no seguir el régimen de tratamiento recomendado, proporcione descripciones completas.

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/valoraci%F3n.html